Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini (*Peserta / Ahli Waris dari peserta DPLK)

Nama                 : ......................................................................................................... 

No. Identitas       : KTP / SIM .........................................................................................

No. NPWP         : .........................................................................................................

Alamat               : ............................................................................Telp. ………………..

Tgl. Lahir            : .........................................................................................................  

Memberi kuasa kepada :

Nama                   :   DPLK BNI

Alamat                 :   Gedung Bank BNI Lantai 24

                                Jl. Jend. Sudirman Kav.

                                Jakarta 10220

Untuk mendebet rekening seluruhnya / dana 20%/ dana 80%/ akumulasi iuran*) peserta DPLK BNI

No. Rekening DPLK       :   ..............................................................................................

Atas Nama                    :   ..............................................................................................

Agar ditransfer ke Rekening (isi yang diperlukan) :

Rekening Giro / Tabungan a/n  : ........................................................................................

No. Rekening                          : .......................................................................................

Di Bank                                  : .......................................................................................

Kantor Cabang                        : ......................................................................................

                                               Jl. ..................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan membebaskan BNI dari segala akibat tuntutan hukum atau gugatan yang timbul di kemudian hari.

Cirebon, ……………………………

Pemberi Kuasa

Materai 6.000

_____________________

*) Coret yang tidak perlu