Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                   : ....................................................................................................

Nomor Induk           : ....................................................................................................

No. KTP                  : ....................................................................................................

Alamat                    : ....................................................................................................

  
                                                                                                                                 

Dengan ini menyatakan memberi Kuasa untuk pengambilan uang DPLK atas nama ………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan membebaskan BNI dari segala akibat tuntutan hukum atau gugatan yang timbul di kemudian hari.

Cirebon, …………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

_________________________